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您的薪資或投保金額:  元 (請輸入月薪)
日期:
民國   年  月  日
範例: 106年7月24日 ,為工作最後一天,離職日為 106 年7月25日
勞退自提費率:
     費率:
本人身心障礙程度:
本人及依附您投保的眷屬人數:
 總      共:     ,其中含 
補助1/4:  人,身心輕度障礙者,政府補助自己應繳納保險費1/4。
補助1/2:  人,身心中度障礙者,政府補助自己應繳納保險費1/2。
補助全額: 人,身心重度障礙者,全額由政府補助。